保険会社、AI請求ツールが医療費を押し上げと指摘
- •BCBSAは、AIを使った請求ツールが治療件数の増加を伴わず、2年間で約9億4,200万ドルの追加費用につながったと指摘
- •PwCの分析では、AI請求ツールにより保険会社の医療費が来年9％増加する見通し
- •SolventumとCodametrixは、自動コーディングが出来高払い制度のもとで見落とされていた診療情報を記録すると説明
Blue Cross Blue Shield Association（BCBSA）は、AIを使った医療コーディングと診療記録作成ツールが、治療の増加を伴わずに、2年間で約9億4,200万ドルの医療費増加につながったと述べています。病院は、より高い払い戻しの対象となる診断が増えたとして、入院を以前より複雑な症例として請求する傾向を強めています。患者の病状が重くなったのであれば、通常は治療も増えるはずだとBCBSAは指摘しています。
BCBSAの上級副社長ルーク・チャルカーは、一部の病院で貧血の診断が大幅に増えた一方、輸血は増えていないと述べました。この隔たりは、患者の重症化ではなく、請求可能な病状をツールが多く見つけていることを示唆するといいます。診断コードを実態より重くして、より高い払い戻しを得る「アップコーディング」への懸念もあります。PwCのアナリストは、AIを使った請求ツールが来年の保険会社の医療費を9％押し上げると見積もっています。
請求技術企業は、費用増加の原因がAIだという見方に異議を唱えています。Solventumの副最高医療責任者トラビス・バイアスは、同社のコーディング基盤が米国の病院の80％超で使われていると述べました。また、出来高払いでは医療提供者への支払いが診療の量に基づくため、コードや処置が増えれば支払いも増えると説明しました。Codametrixの最高経営責任者ハミド・タバタバイエは、同社のAIが500超の病院や医療システムでコーディングを自動化していると述べています。自動コーディングで保険支払者の費用が増えることは認めつつ、主な役割は医療提供者が以前見落としていた情報を記録することだと説明し、極めてまれな不正、浪費、乱用の可能性は否定しませんでした。
出来高払いでは、保険会社が医療提供者に、提供したサービスの量や治療の複雑さに応じて払い戻します。この仕組みは、医療提供者にはより多くの診療を行う動機を、支払者には費用を抑える動機を与えます。バイアスとタバタバイエは、自社ツールは患者の臨床状態をより完全に記録するためのものだと述べ、誤ったコーディングを防ぐコンプライアンス指針も挙げました。より完全な診療記録は、地域の健康課題の把握や資源配分にも役立つ可能性があるとバイアスは話しています。
経営幹部らは、支払いの動機を変えることで費用への懸念の一部に対処できると述べています。患者の転帰に基づいて医療提供者に支払う「価値に基づく医療」は、2010年の医療保険制度改革法成立以降、広がってきましたが、出来高払いに取って代わるには至っていません。タバタバイエは、価値に基づく方式が広く使われれば、提出されたコードごとの支払いへの依存が減り、医療上の必要性や適切な診療がより重視されると述べました。バイアスは、収益サイクルのAIが発展するにつれて、医療提供者と支払者が記録、コーディング、支払いを変えると予想する一方、制度全体の動機を調整する必要があると指摘しました。
支払いの増加は、雇用主や患者が負担する保険料に反映されることがあります。コーディングの増加により、監査、支払い拒否、異議申し立ても増える可能性があります。バイアスによると、大規模医療システムはすでに、支払い拒否への反論や不服申し立てに数十億ドルを費やしています。記事によると、医療提供者の大半は診療記録作成やコーディングに何らかのAIを使っていますが、BCBSAが指摘した、治療の増加を伴わない診断増加については疑問が残っています。